La falsa sciatalgia: la sindrome del piriforme

Il dolore sciatalgico, spesso provocato da un'ernia discale, può anche essere causato dal muscolo piriforme divenuto così rigido e voluminoso da comprimere il nervo sciatico, scatenando dolori e parestesie alla regione glutea e alla porzione posteriore dell'arto inferiore. La sindrome del piriforme (SP), così fu definita per la prima volta da Yoeman nel 1928, nonostante venga spesso misconosciuta proprio per la presenza del classico dolore sciatalgico, sembra essere una causa non rara di dolore al gluteo e all'arto inferiore.Questa sindrome, che colpisce prevalentemente il sesso femminile (rapporto 6:1 con gli uomini), è in grado di scatenare dolori e deficit motori all'arto inferiore così importanti da impedire all'individuo il normale svolgimento delle attività lavorative e sportive e, nei casi più severi, da limitare le normali attività quotidiane.

Nonostante siano rari gli studi elettromiografici che dimostrano l'azione meccanica del piriforme, si ritiene che questo muscolo determini l'extrarotazione del femore, quando l'anca è in posizione zero e non soggetta a carico, e l'abduzione quando l'anca è flessa a 90°. Quando invece l'arto inferiore è sottoposto al carico, sembra che il piriforme intervenga per frenare la brusca rotazione interna del femore, ad esempio nella fase d'appoggio della corsa. Inoltre, quando l'inserzione sul femore è fissa, il piriforme è in grado di produrre un'importante forza rotatoria sull'articolazione sacro-iliaca, spostando la base del sacro in avanti e l'apice indietro rispetto alle ali iliache.

Il nervo sciatico può essere sia compresso dal muscolo piriforme contro l'arcata ossea del grande forarne ischiatico sia soffocato all'interno del ventre muscolare.

L'irritazione del muscolo piriforme è spesso conseguenza di un sovraccarico intenso e improvviso, ad esempio quando ci si trattiene dal cadere, o quando si tenta di frenare troppo rapidamente una rotazione interna dell'arto inferiore durante un cambio di direzione in corsa, o ancora quando, poggiando un peso al suolo, si abducono e si flettono le anche impegnando notevolmente entrambi i piriformi.

Sintomatologia

La sintomatologia della Sindrome del Piriforme può comprendere un rigonfiamento esteso dal sacro al gran trocantere, dolore e/o parestesie al tratto lombare, alla regione glutea, alla porzione posteriore della coscia e della gamba, alla pianta del piede, nonchè deficit motori.

Frequentemente tali sintomi si presentano in forma più acuta dopo un lungo periodo in posizione seduta, specie con il femore intraruotato, o dopo lo svolgimento di attività sportive e lavorative particolarmente intense.

La rotazione esterna del femore, visibile quando il soggetto in posizione supina atteggia il piede in extrarotazione, può essere un segno di tensione meccanica a carico del piriforme o di altri rotatori esterni dell'anca.
Tra i test clinici maggiormente citati in letteratura vi è il test di Freiberg, la cui esecuzione avviene con il paziente in posizione prona, flettendo passivamente il ginocchio a 90° e portando la gamba all'esterno per imprimere al femore una rotazione interna: lo stiramento del muscolo piriforme (che è un extrarotatore) scatena, in caso di positività del test, sia un dolore muscolare, sia un sintomo da compressione dello sciatico. Questo test permette inoltre di indagare il grado di estensibilità del piriforme e di altri rotatori esterni dell'anca.
Per testare in modo più analitico la tensione del piriforme, Saudek propone invece di posizionare il soggetto in decubito controlaterale, con l'anca e il ginocchio da valutare flessi a 90°, e di addurre passivamente il femore mentre si stabilizza il bacino.
Diversamente Pace e Nagle fanno eseguire al paziente una abduzione-extra-rotazione isometrica delle anche contro le mani dell'esaminatore dalla posizione seduta: il piriforme, aumentando il proprio diametro e la propria tensione durante la contrazione, può scatenare dolori miofasciali e di natura compressiva.

Trattamento:

1) Digitopressioni 

Nonostante rimangano ancora poco chiari alcuni aspetti circa l'efficacia del massaggio muscolare, è lecito affermare che questa terapia ha, tra i suoi effetti, la diminuzione della tensione muscolare e la disattivazione dei Trigger Point (TP) muscolari. Il massaggio del piriforme è stato dimostrato essere capace di diminuire la pressione di questo muscolo sul nervo sciatico e facendo regredire la sintomatologia dolorosa miofasciale. La compressione ischemica descritta da Travell nel 1952 consiste in una pressione esercitata sul TP muscolare, sufficientemente sostenuta e prolungata da inattivarlo. Rilasciando la pressione, la cute inizialmente impallidisce, poi manifesta un'iperemia reattiva: le alterazioni della perfusione della cute corrispondono molto probabilmente ad alterazioni che sembrano essere responsabili dell'efficacia di questa manovra. Nell'applicare la compressione ischemica, il muscolo deve essere stirato fino a far avvertire al soggetto un lieve indolenzimento: il pollice, o entrambi tenuti sovrapposti, vengono utilizzati schiacciando direttamente il TP per creare una pressione dolorosa ma tollerabile. Al diminuire del dolore avvertito dal paziente durante la seduta, o nel corso del ciclo di trattamento, la forza esercitata sul TP viene aumentata anche fino a 15 kg.

2) Stretching

Malgrado lo stretching non modifichi la resistenza all'allungamento del muscolo bersaglio, si verifica nel soggetto un aumento della tolleranza all'allungamento, che si traduce nella possibilità di allungare ulteriormente quel muscolo a vantaggio di un incremento articolare. Lo stretching statico permette inoltre di disattivare i Trigger Point attivi e latenti presenti nel muscolo, diminuendo progressivamente la sintomatologia dolorosa. L'adozione dello stretching nel trattamento della SP consente quindi di disattivare i TP attivi in questo rotatore esterno e di recuperare il normale allungamento del piriforme durante i movimenti di adduzione-intra-rotazione del femore.
Il muscolo viene lentamente stirato fino ad un punto di moderato dolore, mantenuto nella posizione raggiunta, quindi rilasciato: poichè il piriforme diventa un abduttore quando l'anca è flessa a 90°, è possibile ottenere il suo stiramento flettendo, adducendo e ruotando internamente l'anca, in posizione seduta, o in stazione eretta.
Una diversa posizione per stirare il muscolo piriforme è quella di mettere il soggetto sdraiato in posizione prona e con le ginocchio flesse a 90°, mentre l'operatore spinge le gambe all'esterno in una rotazione interna che determina lo stiramento di entrambi i piriformi.

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